Quando il linfonodo è un problema ? 1

Dott.ssa Maria Giuliano

La ‘linfoadenomegalia’, che significa aumento di dimensioni di uno o più linfonodi, non è di per sé espressione di malattia linfonodale ma spesso è espressione di una reazione fisiologica. Essa costituisce un reperto molto frequente in età pediatrica ed è quindi, di fondamentale importanza conoscere l’habitus linfatico del paziente perché ci aiuta ad esprimere un giudizio corretto sulla ‘linfoadenopatia’ che è la condizione in cui un linfonodo (LN) può “ammalare” di una flogosi acuta o evolvere in una forma cronica e quindi diventare ‘un problema’.

L’aumento di dimensioni di uno o più LN periferici costituisce un reperto molto frequente in età pediatrica. Difatti la risposta del tessuto linfatico ai diversi stimoli antigenici in questo periodo della vita è particolarmente vivace ed è caratterizzato da una notevole variabilità soggettiva.

 

La quantità di tessuto linfoide è notevole sin dall’età neonatale e aumenta progressivamente fino alla pubertà per poi regredire progressivamente in seguito, ciò nonostante, nel neonato i LN non sono in genere palpabili ma diventano tali nelle età successive tra i 2 ed i 12 anni di età. I LN cervicali, ascellari, inguinali sono più frequentemente palpabili rispetto all’adulto, senza rivestire obbligatoriamente un significato patologico, mentre i LN preauricolari, epitrocleari, sopraclaveari, poplitei, addominali, mediastinici aumentati di volume sono sempre patologici.

Dal punto di vista etiopatogenetico, una linfoadenomegalia è secondaria a processi infettivi circa nel 52%, è aspecifica nel 23-33%, mentre in una percentuale variabile dal 12 al 23 % può rappresentare il sintomo di esordio di una patologia neoplastica maligna.

Il criterio d’interessamento “patologico” di uno o più LN si basa essenzialmente su tre parametri: la sede, le dimensioni e la semiologia. Pertanto diventa importante avere ben presenti quali possono essere le caratteristiche sospette di malignità che devono indurre il pediatra ad una più attenta valutazione clinico-diagnostica.

 

La sede definita sospetta è rappresentata essenzialmente dalle regioni sovraclaveare, epitrocleare, poplitea e preauricolare.

 

La dimensione del linfonodo > 2 cm è meritevole di attenzione anche se LN di dimensioni più piccole ma in sedi sospette devono rappresentare un momento di allarme. Un LN va considerato ingrandito se il suo diametro maggiore è superiore a 15 mm in sede inguinale, 10 mm in sede cervicale, 5 mm in sede epitrocleare ed è palpabile in sede sospetta.

 

La semeiologia può dare un ulteriore aiuto nell’indirizzare il clinico verso una maggiore o minore preoccupazione. Infatti la rivalutazione clinica periodica del paziente deve mirare proprio al rilievo di eventuali modifiche delle caratteristiche di esordio riguardo a forma, consistenza, mobilità.

Sicuramente un progressivo aumento della consistenza del LN, con margini bozzuti, senza segni di flogosi ed una maggiore fissità ai piani sottostanti deve destare maggiore preoccupazione ed attenzione rispetto ad una linfoadenomegalia che nel tempo presenta evidenza di segni di flogosi e di iniziale colliquazione. Anche la persistenza nel tempo di LN di dimensioni >2 cm o più piccoli ma in sedi sospette, senza una diagnosi eziologica di certezza, per un periodo superiore alle 2-4 settimane deve indurre un approfondimento diagnostico con eventuale biopsia linfonodale. E’ chiaro che un non trascurabile motivo di preoccupazione è rappresentato dalla eventuale associazione con epato-splenomegalia, masse addominali, pallore, sintomatologia respiratoria e manifestazioni emorragiche.

 

Inoltre si raccomanda di valutare con particolare attenzione le seguenti condizioni: età inferiore ai 12 mesi;  LN di consistenza dura e/o fissità e/o non dolorabilità; LN di dimensioni superiori ai 3 cm;  localizzazione linfonodale sovraclaveare, ascellare (in assenza di lesione cutanea consensuale); forme generalizzate persistenti; presenza di masse mediastiniche e/o addominali; presenza di sintomatologia sistemica: febbre persistente non spiegata, prurito, perdita di peso, pallore, astenia, petecchie o altre lesioni emorragiche; epato-splenomegalia persistente.

Di qui l’importanza, anche in presenza di una linfoadenomegalia localizzata, di un attento e completo esame obiettivo, compito primario del pediatra di famiglia. E’ di fondamentale importanza, infatti fare un’ attenta valutazione delle modifiche nel tempo delle caratteristiche presenti all’esordio. Queste determinano la necessità di approfondire con indagini di esami diagnostici di primo livello, inclusi gli indici di flogosi, idonei a porre diagnosi di eventuale infezione batterica, virale o protozoaria. Non va trascurata, in tale fase, l’esecuzione anche di una Rx del torace e di un’ecografia loco-regionale che possono indurre a richiedere una consulenza all’oncologo pediatra per l’avvio di indagini di II livello quali un mieloaspirato o una biopsia linfonodale diagnostica. Il tutto viene riassunto in maniera schematica nella flow chart.

E’ importante perciò chiarire che nessuna singola caratteristica ultrasonografica è di per sé specifica di patologia benigna o maligna. In caso di coesistenza di più caratteristiche quali: forma tondeggiante, ilo assente, disomogeneità strutturale, coinvolgimento extracapsulare, disomogeneità strutturale e vascolarizzazione linfonodale caotica, la possibilità di natura maligna può essere prospettata. In questi casi, in presenza anche di sospetto clinico, l’esame istologico resta l’unico mezzo per ottenere una diagnosi certa e definitiva.

Maria Giuliano

Cultore della Materia in Oncologia Pediatrica

Pediatra di Famiglia FIMP Napoli